Ventilação Mecânica

PNEUMOLAB Ventilação mecânica

Equação do movimento respiratório · tempo real

Modo
Volume corrente500 mL
Fluxo inspiratório40 L/min

A pausa zera o fluxo e revela a pressão de platô, que mede complacência.

PEEP5 cmH2O
Frequência15 irpm
Complacência50 mL/cmH2O

Baixa na SDRA e na fibrose. Eleva o platô.

Resistência8 cmH2O/L/s

Alta na asma e na DPOC. Eleva o pico, mas não o platô.

Velocidade1,00×
P. de pico —
P. de platô —
P. distensão —
Auto-PEEP —
A simulação já está rodando.

Alça pressão-volume, na orientação usada no ventilador. A inclinação é a complacência (mais deitada significa pulmão mais rígido). A área entre os ramos é o trabalho gasto contra a resistência.

Volume corrente medido —
Volume minuto (L/min) —
PEEP total —
Complacência estática —

Roteiro de prática

Ler as curvas do ventilador

Cinco experimentos guiados. Ao final você deve conseguir olhar para um monitor de ventilação e dizer, sem hesitar, se o problema é de resistência, de complacência ou de tempo expiratório.

Duração estimada: 60 minutos  ·  Pré-requisitos: mecânica ventilatória, complacência e resistência das vias aéreas

Antes de começar: a equação que gera tudo +

As três curvas do monitor não são desenhadas: elas saem de uma equação só, a equação do movimento respiratório. A pressão nas vias aéreas é a soma de três parcelas: a PEEP, o que se gasta para vencer a resistência (fluxo multiplicado pela resistência) e o que se gasta para distender o pulmão (volume dividido pela complacência).

Pressão = PEEP + (Fluxo × Resistência) + (Volume ÷ Complacência)

A consequência prática é o coração desta prática: a parcela resistiva depende do fluxo, e a parcela elástica depende do volume. Se você zerar o fluxo no fim da inspiração (a pausa inspiratória), a parcela resistiva desaparece e sobra apenas a elástica. É por isso que a pausa separa as duas informações.

Antes de cada experimento, clique no cenário indicado para partir sempre das mesmas condições.

01 O que a pausa revela +

Hipótese a testar

A pressão de pico mede o esforço total para insuflar o pulmão. Se ela subir, o pulmão está mais rígido. Verdadeiro ou falso?

Procedimento

  1. Clique em Pulmão normal e observe a curva de pressão por alguns ciclos.
  2. Desmarque a pausa inspiratória. Repare que o degrau some da curva.
  3. Marque a pausa de novo. Identifique na curva: o degrau inicial, a rampa, o pico e o platô.
  4. Anote pico e platô. Calcule a diferença entre eles e a diferença entre platô e PEEP.
  5. Aumente o fluxo inspiratório de 40 para 80 L/min, sem mexer em mais nada. Anote de novo.

Registro

Fluxo Pico Platô Pico menos platô Platô menos PEEP
40 L/min
80 L/min

Para responder

  1. Ao dobrar o fluxo, qual das duas medidas mudou: a diferença entre pico e platô, ou a diferença entre platô e PEEP? Por quê?
  2. O pulmão ficou mais rígido quando você aumentou o fluxo? A pressão de pico serve para responder isso?
  3. Escreva com suas palavras: o que cada uma das duas diferenças está medindo?
02 Pulmão rígido: a SDRA +

Contexto clínico

Na síndrome do desconforto respiratório agudo, o pulmão perde complacência: fica rígido e com menos alvéolos disponíveis. A pressão de distensão (platô menos PEEP) acima de 15 cmH2O associa-se a pior desfecho.

Procedimento

  1. Clique em Pulmão normal e anote as medidas de referência.
  2. Reduza a complacência de 50 para 25 mL/cmH2O, sem mexer em mais nada.
  3. Anote pico, platô, pressão de distensão e a forma da alça pressão-volume.
  4. Agora reduza o volume corrente de 500 para 350 mL e anote de novo.
  5. Compare a inclinação da alça nos três momentos.

Registro

Condição Pico Platô P. distensão Volume minuto
Normal
Complacência 25
Complacência 25, Vt 350

Para responder

  1. Quando a complacência caiu, o pico e o platô subiram juntos ou separados? Compare com o que você viu no experimento 1.
  2. A alça pressão-volume ficou mais deitada ou mais em pé? O que a inclinação representa?
  3. Reduzir o volume corrente resolveu a pressão de distensão. Que preço fisiológico esse ajuste tem? Olhe o volume minuto.
  4. Se você precisasse manter o volume minuto, que outro parâmetro teria de mexer? Faça o teste e veja o que acontece.
03 Vias aéreas estreitas: asma e DPOC +

Hipótese a testar

Se a pressão de pico está muito alta, o paciente corre risco de lesão pulmonar e o volume corrente deve ser reduzido. Verdadeiro ou falso?

Procedimento

  1. Volte ao Pulmão normal.
  2. Aumente apenas a resistência, de 8 para 25 cmH2O/L/s.
  3. Anote pico, platô e a diferença entre eles.
  4. Observe a curva de fluxo na expiração: compare a velocidade de retorno ao zero com a do pulmão normal.
  5. Compare a alça pressão-volume com a do experimento 2. A forma é a mesma?

Registro

Condição Pico Platô Pico menos platô P. distensão
Normal
Resistência 25
SDRA (do exp. 2)

Para responder

  1. Dois pacientes chegam com pressão de pico de 32 cmH2O. Um tem platô de 16, o outro tem platô de 28. Como você diferencia os diagnósticos? E as condutas seriam iguais?
  2. No caso de resistência alta, o parênquima pulmonar está sendo submetido a pressão perigosa? Justifique com o número que importa.
  3. A pressão de pico é um bom parâmetro de segurança pulmonar? Responda com base nos seus dados.
  4. Que intervenções clínicas reduziriam a resistência de fato, em vez de mascarar o número no monitor?
04 Quando falta tempo para expirar +

Pergunta central

O paciente está hipercápnico. O reflexo é aumentar a frequência respiratória para eliminar mais gás carbônico. Em que situação isso piora tudo?

Procedimento

  1. Clique em DPOC / asma.
  2. Calcule a constante de tempo do sistema: multiplique a resistência pela complacência (lembre de converter a complacência de mL para L, dividindo por mil). Anote em segundos.
  3. Baixe a frequência para 10 irpm e observe a curva de volume: ela volta ao zero antes do próximo ciclo?
  4. Suba a frequência de 5 em 5 até 30 irpm. Anote a partir de que valor aparece auto-PEEP.
  5. Fixe a frequência em 25 e agora aumente o fluxo inspiratório para 80 L/min. Observe o que acontece com o auto-PEEP.

Registro

Frequência Auto-PEEP PEEP total Volume voltou a zero?
10 irpm
15 irpm
20 irpm
25 irpm
30 irpm
25 irpm, fluxo 80

Para responder

  1. Qual foi a constante de tempo que você calculou? Quantos segundos de expiração seriam necessários (use três constantes como referência)?
  2. A que frequência o tempo expiratório disponível ficou menor que esse valor? Confere com a frequência em que o auto-PEEP apareceu?
  3. Por que aumentar o fluxo inspiratório reduziu o auto-PEEP, se o fluxo é um ajuste da inspiração?
  4. O auto-PEEP aumenta a pressão intratorácica. Que consequência isso traz para o retorno venoso e para a pressão arterial? Relacione com o simulador de barorreflexo do CardioLab.
  5. Um paciente asmático grave, hipercápnico, está em ventilação com frequência de 28. O plantonista quer subir para 34. O que você argumentaria?
05 Volume ou pressão: quem manda no quê +

Hipótese a testar

Nos dois modos, o ventilador garante o volume corrente ajustado. A diferença entre eles é apenas a forma da curva. Verdadeiro ou falso?

Procedimento

  1. Comece no Pulmão normal, modo controlado a volume. Anote o volume corrente medido.
  2. Troque para controlado a pressão e ajuste a pressão inspiratória até obter aproximadamente o mesmo volume.
  3. Compare as curvas de pressão e de fluxo entre os dois modos. Descreva a diferença.
  4. Sem mexer em mais nada, reduza a complacência para 25. Anote o volume corrente medido.
  5. Volte ao modo controlado a volume com a mesma complacência de 25 e anote o volume medido.

Registro

Modo e complacência Volume medido Pico Forma do fluxo inspiratório
Volume, C 50
Pressão, C 50
Pressão, C 25
Volume, C 25

Para responder

  1. No modo controlado a volume, o que é fixo e o que varia quando a mecânica piora? E no controlado a pressão?
  2. Qual dos dois modos protege melhor contra pressão excessiva? Qual garante melhor a ventilação minuto?
  3. O fluxo inspiratório tem forma quadrada num modo e decrescente no outro. Por que essa diferença surge da equação do movimento?
  4. Um paciente em modo controlado a pressão evolui com queda progressiva do volume corrente ao longo do plantão, sem que ninguém tenha mexido no aparelho. O que isso indica?
Síntese: o que levar desta prática +

Escreva um roteiro de três passos que você seguiria diante de qualquer monitor de ventilação para localizar o problema. Cada passo deve indicar: que número olhar, que pergunta ele responde e o que fazer com a resposta.

Para ir além

O simulador atual mostra apenas mecânica. Um paciente real também tem saturação, gás carbônico e pH, que respondem em escalas de tempo diferentes: a curva muda em segundos, a gasometria em minutos, a compensação renal em horas. Pense em como cada ajuste que você fez nesta prática afetaria essas três variáveis, e em quais deles criariam um conflito entre proteger o pulmão e ventilar o paciente.

Post Views: 1