Ventilação e Perfusão
PNEUMOLAB Ventilação e perfusão
Shunt · espaço morto · gradiente alvéolo-arterial
Sangue que passa por alvéolo não ventilado. O normal fisiológico é de 2 a 3%.
Ar que ventila alvéolo sem perfusão. Aumenta muito na embolia pulmonar.
Suba até 100% e veja quais casos respondem e quais não.
Quanto ar entra por minuto. A PaCO₂ deixa de ser ajuste e passa a ser consequência: dividir esta ventilação pelo espaço morto dá a ventilação alveolar.
Sobe na febre, na sepse e no exercício. Mais CO₂ produzido exige mais ventilação para o mesmo PaCO₂.
Cai quando o débito cardíaco despenca. Sangue venoso mais pobre agrava o efeito do shunt.
Roteiro de prática
Por que este paciente está hipoxêmico
Quatro experimentos guiados. Ao final você deve conseguir, diante de uma hipoxemia, identificar o mecanismo com apenas duas informações: o gradiente alvéolo-arterial e a resposta ao oxigênio.
Duração estimada: 55 minutos · Pré-requisitos: pressões parciais, curva da hemoglobina, ventilação alveolar
Antes de começar: a equação do gás alveolar +
Antes de dizer que um pulmão troca mal, é preciso saber quanto oxigênio chegou ao alvéolo. É isso que a equação do gás alveolar calcula.
PAO₂ = FiO₂ × (760 − 47) − PaCO₂ ÷ 0,8
O gradiente alvéolo-arterial é a diferença entre o que havia no alvéolo e o que chegou ao sangue. Ele mede a qualidade da troca. Se está normal, o pulmão está trocando bem, e a hipoxemia veio de outro lugar.
O gradiente esperado sobe com a idade: aproximadamente 2,5 mais 0,21 vezes a idade em anos.
01 Hipoxemia com pulmão normal +
Hipótese a testar
Se a PaO₂ está baixa, o pulmão está doente. Verdadeiro ou falso?
Procedimento
- Clique em Normal e anote a PaO₂ e o gradiente.
- Reduza a ventilação minuto para 4,0 L/min, sem mexer em mais nada. Anote a PaCO₂ resultante e o gradiente.
- Reduza para 3,0 e depois para 2,2 L/min, anotando a cada passo.
- Depois clique em Opioide e leia o veredito.
Registro
| Ventilação minuto | PaCO₂ resultante | PAO₂ alveolar | PaO₂ arterial | Gradiente |
|---|---|---|---|---|
| 6,2 L/min | ||||
| 4,0 L/min | ||||
| 3,0 L/min | ||||
| 2,2 L/min |
Para responder
- A PaO₂ caiu, mas o que aconteceu com o gradiente? O que isso diz sobre a qualidade da troca?
- Se o gás carbônico ocupa espaço no alvéolo, o que sobra para o oxigênio? Relacione com a equação.
- Nesse paciente, dar oxigênio por cateter resolve o problema de fundo? O que acontece com o gás carbônico?
- Formule a regra: hipoxemia com gradiente normal aponta para que grupo de causas?
- Agora clique em Embolia pulmonar e olhe a ventilação minuto: por que ela está tão alta? Aumente o espaço morto e observe a PaCO₂ subir mesmo sem o paciente respirar menos.
02 O teste do oxigênio a 100% +
Pergunta central
Dois pacientes hipoxêmicos recebem máscara com oxigênio a 100%. Um melhora muito, o outro quase nada. Por quê?
Procedimento
- Com o shunt em 5%, arraste o oxigênio inspirado de 21% até 100% e acompanhe o ponto subir pela curva.
- Ajuste o shunt para 20% e repita.
- Depois para 40% e repita.
- Observe no gráfico como as curvas de isoshunt vão achatando conforme a fração aumenta.
Registro
| Shunt | PaO₂ em ar ambiente | PaO₂ com 100% | Ganho |
|---|---|---|---|
| 5% | |||
| 20% | |||
| 40% |
Para responder
- Por que aumentar o oxigênio não ajuda o sangue que passa pelo shunt? Pense por onde esse sangue passa.
- Com shunt de 40%, quanto o oxigênio a 100% conseguiu ganhar? Isso justifica manter o paciente em fração alta?
- Se subir oxigênio não resolve o shunt, o que resolve? Relacione com PEEP e recrutamento alveolar.
- Um paciente com SDRA está em 100% de oxigênio há doze horas com saturação de 88%. Que riscos essa conduta traz, e que alternativa você proporia?
03 Espaço morto: o outro extremo +
Contexto clínico
Paciente com embolia pulmonar: parte do pulmão continua ventilando, mas deixou de receber sangue. Repare no painel das unidades alveolares como isso aparece.
Procedimento
- Clique em Embolia pulmonar e observe o painel das unidades alveolares.
- Anote a PaCO₂ do caso. Por que ela está baixa, se há espaço morto aumentado?
- Compare o shunt e o espaço morto entre este caso e o de SDRA.
- No caso da embolia, aumente o oxigênio para 100% e observe a resposta.
Registro
| Caso | Shunt | Espaço morto | PaCO₂ | Resposta ao O₂ |
|---|---|---|---|---|
| Embolia | ||||
| SDRA |
Para responder
- Shunt e espaço morto são os dois extremos da relação ventilação-perfusão. Descreva cada um em uma frase.
- Na embolia, por que o paciente hiperventila e fica com PaCO₂ baixa, apesar do espaço morto aumentado?
- O espaço morto sozinho causa hipoxemia grave? Justifique com os números que você anotou.
- Por que a embolia responde melhor ao oxigênio do que a SDRA?
04 O sangue venoso também conta +
Hipótese a testar
A oxigenação arterial depende apenas do pulmão. Verdadeiro ou falso?
Procedimento
- Ajuste o shunt para 30% e mantenha o oxigênio em 40%.
- Anote a PaO₂ com conteúdo venoso em 15 mL/dL.
- Reduza o conteúdo venoso para 12, depois 9, depois 7, sem tocar em nada do pulmão.
- Agora repita com o shunt em 2% e veja se o efeito é o mesmo.
Registro
| Conteúdo venoso | PaO₂ (shunt 30%) | PaO₂ (shunt 2%) |
|---|---|---|
| 15 mL/dL | ||
| 12 mL/dL | ||
| 9 mL/dL | ||
| 7 mL/dL |
Para responder
- Com shunt alto, piorar o sangue venoso derrubou a PaO₂. Com shunt baixo, o efeito foi o mesmo? Por quê?
- O que faz o conteúdo venoso cair na prática? Pense em débito cardíaco e em consumo de oxigênio.
- Um paciente com SDRA piora a saturação quando entra em choque, sem que o pulmão tenha mudado. Explique.
- Isso significa que tratar o coração pode melhorar a oxigenação? Relacione com os simuladores do CardioLab.
Síntese: o que levar desta prática +
Monte um fluxograma de duas perguntas que separe os cinco mecanismos de hipoxemia (hipoventilação, shunt, distúrbio da relação ventilação-perfusão, alteração da difusão e baixa pressão inspirada). A primeira pergunta deve usar o gradiente alvéolo-arterial; a segunda, a resposta ao oxigênio. Depois teste o fluxograma nos seis casos do simulador.
Para ir além
Este modelo trata o pulmão como três compartimentos discretos. Na realidade existe um espectro contínuo de relações ventilação-perfusão, e a técnica de eliminação de gases inertes múltiplos permite mapeá-lo. Investigue por que, mesmo no pulmão saudável, a relação varia entre o ápice e a base, e o que a gravidade tem a ver com isso.