Gasometria e Equilíbrio Ácido-Base
pHLAB Gasometria e equilíbrio ácido-base
Diagrama de Davenport · interpretação em quatro passos
É aqui que a compensação acontece. A respiratória leva minutos; a renal leva de dois a cinco dias. Escolha um distúrbio, dê gravidade a ele, e então arraste este controle para ver o ponto caminhar.
Albumina baixa mascara o ânion gap. Cada 1 g/dL abaixo de 4 subestima o gap em cerca de 2,5.
Escolha um fundo claro para impressão ou projeção em sala iluminada.
Interpretação passo a passo
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Roteiro de prática
Ler uma gasometria em quatro passos
Quatro experimentos guiados. Ao final você deve conseguir pegar qualquer gasometria, classificar o distúrbio, dizer se a compensação é adequada e reconhecer quando há mais de um distúrbio ao mesmo tempo.
Duração estimada: 60 minutos · Pré-requisitos: tampão bicarbonato, função renal e ventilação alveolar
Antes de começar: como ler o diagrama +
O diagrama de Davenport coloca o pH na horizontal e o bicarbonato na vertical. As linhas amarelas curvas são as isóbaras: cada uma reúne todos os pontos com a mesma PaCO₂.
pH = 6,1 + log ( HCO₃⁻ ÷ (0,03 × PaCO₂) )
A leitura fica geométrica: mover-se ao longo de uma isóbara significa alterar apenas o componente metabólico; saltar de uma isóbara para outra significa alterar o componente respiratório. Compensação aparece como um deslocamento em direção à faixa verde.
O ponto verde marca o normal (pH 7,40 e bicarbonato 24). O ponto vermelho é o paciente.
01 Duas maneiras de acidificar +
Hipótese a testar
Dois pacientes com o mesmo pH de 7,20 têm a mesma gravidade e o mesmo tratamento. Verdadeiro ou falso?
Procedimento
- Escolha acidose metabólica, tempo em agudo, e ajuste a gravidade até o pH chegar perto de 7,20. Anote tudo.
- Agora escolha acidose respiratória, também aguda, e ajuste até o mesmo pH.
- Compare a posição dos dois pontos no diagrama: em que direção cada um saiu do normal?
- Compare bicarbonato, PaCO₂ e base excess nas duas situações.
Registro
| Distúrbio | pH | PaCO₂ | HCO₃⁻ | Base excess |
|---|---|---|---|---|
| Metabólica | ||||
| Respiratória |
Para responder
- No diagrama, o ponto se deslocou para baixo num caso e para o lado no outro. O que cada direção representa?
- Qual das duas medidas, base excess ou PaCO₂, permite separar os dois quadros de imediato?
- O tratamento de cada um seria o mesmo? Por quê?
- Escreva a regra que você usaria no passo 2 de qualquer gasometria: como decidir se o problema é respiratório ou metabólico?
02 O tempo que a compensação leva +
Pergunta central
Dois pacientes com PaCO₂ de 60 mmHg: um está sonolento e grave, o outro caminha pelo corredor. Como a mesma PaCO₂ produz quadros tão diferentes?
Procedimento
- Escolha acidose respiratória e ajuste a gravidade até a PaCO₂ chegar perto de 60.
- Com o tempo em agudo, anote pH e bicarbonato.
- Arraste lentamente o tempo de evolução até crônico, acompanhando o ponto caminhar sobre a isóbara.
- Anote pH e bicarbonato nas posições intermediária e crônica.
- Depois clique em DPOC crônico e compare.
Registro
| Momento | pH | HCO₃⁻ | Base excess |
|---|---|---|---|
| Agudo | |||
| Em transição | |||
| Crônico |
Para responder
- Com a mesma PaCO₂, quanto o pH melhorou do agudo para o crônico? Qual órgão foi responsável?
- Por que a compensação renal leva dias, enquanto a respiratória leva minutos?
- Uma gasometria mostra PaCO₂ 60 e bicarbonato 26. Isso é agudo ou crônico? E se o bicarbonato fosse 33?
- Por que dar oxigênio em excesso a um retentor crônico de gás carbônico pode ser perigoso? Relacione com a compensação que você acabou de ver.
- A compensação chega a normalizar completamente o pH? O que isso ensina sobre distinguir compensação de correção?
03 O ânion gap separa as causas +
Contexto clínico
Dois pacientes chegam com acidose metabólica e bicarbonato de 12. Um tem cetoacidose diabética, o outro tem diarreia há três dias. A gasometria é quase idêntica.
Procedimento
- Clique em Cetoacidose e anote pH, bicarbonato, cloro e ânion gap.
- Clique em Diarreia grave e anote os mesmos valores.
- Compare: o que difere entre os dois, já que o bicarbonato é parecido?
- Volte à cetoacidose e reduza a albumina para 2,0 g/dL. Observe o ânion gap e o corrigido.
Registro
| Caso | HCO₃⁻ | Cloro | Ânion gap | AG corrigido |
|---|---|---|---|---|
| Cetoacidose | ||||
| Diarreia | ||||
| Cetoacidose, albumina 2,0 |
Para responder
- Na diarreia, o bicarbonato caiu e o cloro subiu. Por que essa troca acontece? Pense em neutralidade elétrica.
- Na cetoacidose, o que ocupa o lugar do bicarbonato perdido, já que o cloro não subiu?
- Escreva a regra prática: ânion gap alto sugere o quê, e ânion gap normal sugere o quê?
- Com albumina de 2,0 g/dL, o ânion gap bruto pareceu normal ou alterado? Que erro clínico isso pode causar num paciente desnutrido ou séptico?
04 Quando há mais de um distúrbio +
Hipótese a testar
Se o pH está muito alterado, o quadro é apenas mais grave. Verdadeiro ou falso?
Procedimento
- Clique em Parada cardiorrespiratória. Leia o passo 3 da interpretação.
- Anote pH, PaCO₂ e bicarbonato. Compare com a acidose metabólica isolada de gravidade semelhante.
- Agora selecione acidose metabólica com gravidade 70% e tempo crônico. Anote a PaCO₂.
- Calcule à mão a PaCO₂ esperada pela fórmula de Winter (1,5 vezes o bicarbonato, mais 8) e compare com a medida.
- Repita o cálculo para o caso da parada.
Registro
| Caso | pH | HCO₃⁻ | PaCO₂ medida | PaCO₂ esperada (Winter) |
|---|---|---|---|---|
| Metabólica compensada | ||||
| Parada cardiorrespiratória |
Para responder
- No caso da parada, a PaCO₂ medida ficou acima ou abaixo da esperada? O que isso indica?
- Por que o pH cai tanto mais no distúrbio misto do que na acidose metabólica isolada?
- Um paciente com acidose metabólica tem PaCO₂ de 40. Isso é normal ou é um sinal de alarme?
- Formule a regra geral: como a fórmula de Winter permite descobrir um segundo distúrbio escondido?
Síntese: o que levar desta prática +
Escreva o seu próprio roteiro de quatro passos para interpretar qualquer gasometria. Cada passo deve dizer: que valor olhar, que pergunta ele responde, e o que fazer conforme a resposta. Depois teste o seu roteiro nos sete casos do simulador, sem olhar o painel de interpretação.
Para ir além
O modelo usado aqui é o de Henderson-Hasselbalch, centrado no bicarbonato. Existe uma abordagem alternativa, proposta por Peter Stewart, que trata o pH como consequência de três variáveis independentes: a diferença de íons fortes, os ácidos fracos totais e a PaCO₂. Investigue em que situações clínicas as duas abordagens divergem, e por que a de Stewart explica melhor a acidose que aparece após infusão de grandes volumes de soro fisiológico.