Cálcio, PTH e Vitamina D

ENDOLAB Cálcio, PTH e vitamina D

Receptor sensor de cálcio · com fosfato e hiperplasia da paratireoide

Grade
Ponto de ajuste do sensor 4,8 mg/dL

O cálcio ionizado que a glândula considera normal. Deslocar para cima é o que faz a hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

Autonomia (adenoma) 0%

Fração de secreção que nenhum nível de cálcio consegue desligar. É isto, e não o ponto de ajuste, que define o adenoma.

Tecido funcionante 100%

Perto de zero é hipoparatireoidismo, o que acontece quando as glândulas saem junto numa tireoidectomia.

Função renal 100%

Comanda três coisas ao mesmo tempo: filtração, excreção de fosfato e ativação da vitamina D.

Vitamina D disponível 100%

Substrato para a hidroxilase renal. Baixa exposição solar e má absorção reduzem.

Cálcio na dieta 1000 mg/dia
Fosfato na dieta 1200 mg/dia
Quelante de fosfato 0%

Impede a absorção intestinal de fosfato. Não toca na paratireoide, e mesmo assim derruba o PTH.

Albumina 4,0 g/dL

Muda o cálcio total sem tocar no ionizado. Compare os dois primeiros cards e veja a correção funcionando.

Acompanhar por6 meses

Marcado, a alteração começa no dia zero e você vê a glândula crescendo ao longo das semanas. Desmarcado, o gráfico já parte do equilíbrio final.

Fundo

O PTH está em escala logarítmica, porque ele varia de dezenas a centenas. A linha tracejada sobre o painel do PTH é a massa da paratireoide. O quadro pequeno mostra a sigmoide invertida do receptor sensor, com o ponto onde o paciente está.

Cálcio PTH Fosfato Calcitriol Massa da paratireoide
Cálcio total –
Corrigido –
PTH –
Calcitriol –
Fosfato –
Glândula –
Escolha um cenário ou ajuste os controles e clique em Simular. Os cards mostram o estado no fim do acompanhamento, e o gráfico mostra como se chegou lá.

O ramo do fosfato inclui a queda da reabsorção tubular pelo eixo do FGF23, a hiperplasia da paratireoide e a resistência esquelética ao PTH na uremia. Sem esses três mecanismos, reduzir a função renal produzia o resultado invertido: cálcio subindo e PTH caindo.

Roteiro de prática

Um sensor, um ponto de ajuste e um exame que engana

Duração estimada: 55 a 65 minutos · Pré-requisitos: retroalimentação negativa e noção do papel do PTH, da vitamina D e do rim

Antes de começar

A paratireoide tem uma característica que quase nenhuma outra glândula tem: ela é inibida pelo que mede. A curva que descreve isso é uma sigmoide invertida:

secreção de PTH = mínimo + (máximo − mínimo) / (1 + e(Ca − ponto de ajuste)/inclinação)

Três parâmetros diferentes moram nessa fórmula, e cada um corresponde a uma doença diferente. O ponto de ajuste é o cálcio que a glândula considera normal. O mínimo é a fração de secreção que nenhum cálcio consegue desligar. E o máximo depende da quantidade de tecido. Quase todo o roteiro é sobre distinguir essas três coisas.

O que costuma confundir: tratar o cálcio do laudo como se fosse o cálcio que age. Só o cálcio ionizado atravessa a membrana e é sentido pelo receptor. O laudo comum traz o total, que é a soma do ionizado com o que está preso à albumina e ao citrato. Guarde a pergunta: se a albumina cair pela metade, o que acontece com cada um dos dois números?

1 Uma doença que só existe no papel

Hipótese a testar

Um paciente com cálcio total de 8,0 mg/dL tem hipocalcemia e precisa de reposição.

Procedimento

  1. Cenário Normal. Anote os seis cards.
  2. Agora mexa só na albumina: 4,0, depois 3,0, depois 2,4, depois 1,8 g/dL.
  3. Para cada valor, anote o cálcio total, o corrigido e o PTH.
  4. Passe o cursor sobre o gráfico e leia o cálcio ionizado no quadro pequeno do canto: o ponto vermelho se moveu sobre a sigmoide?

Tabela de registro

Albumina Cálcio total Cálcio corrigido PTH Tem hipocalcemia?
4,0
3,0
2,4
1,8

Para responder

  1. O PTH mudou em alguma linha da tabela? Por que não?
  2. Se a glândula não percebeu nada, o que exatamente ela está medindo?
  3. A fórmula de correção soma 0,8 mg/dL para cada 1,0 g/dL de albumina abaixo de 4,0. Compare a coluna do corrigido com o valor da primeira linha: a correção funcionou?
  4. Um paciente cirrótico e desnutrido chega com cálcio total de 7,6. Antes de prescrever qualquer coisa, qual é a sua próxima pergunta?
  5. Em que situação a correção pela albumina não serve, e você precisaria mesmo do cálcio ionizado dosado? Pense em alterações do pH e em transfusão maciça.
2 Duas hipercalcemias com PTH parecido e condutas opostas

Pergunta central

Duas pessoas têm cálcio alto e PTH que não está suprimido. Uma precisa de cirurgia e a outra não precisa de nada. O que as separa?

Procedimento

  1. Cenário Hipercalcemia familiar. Anote os cards e olhe onde o ponto vermelho está sobre a sigmoide no quadro pequeno.
  2. Volte ao Normal e desloque só o ponto de ajuste de 4,8 para 5,8. Confira que você reproduziu o mesmo quadro.
  3. Agora volte o ponto de ajuste para 4,8 e suba só a autonomia para 90%.
  4. Compare os dois estados, prestando atenção especial ao fosfato.
  5. Em cada um, olhe o formato da curva no quadro pequeno: ela deslizou para o lado, ou subiu por baixo?

Tabela de registro

Alteração Cálcio PTH Fosfato Calcitriol A curva deslizou ou subiu?
Normal
Ponto de ajuste 5,8
Autonomia 90%

Para responder

  1. No caso do ponto de ajuste deslocado, a glândula está doente ou está obedecendo a um alvo errado? Justifique com o formato da curva.
  2. Na autonomia, o que acontece com a parte de baixo da sigmoide? Existe algum valor de cálcio capaz de desligar aquela glândula?
  3. O fosfato ficou baixo em qual dos dois? Explique usando o efeito do PTH sobre o túbulo renal.
  4. Cálcio alto com fosfato baixo é um par clássico. Escreva por que esses dois andam em direções opostas quando o PTH é a causa.
  5. Retirar cirurgicamente a paratireoide resolveria qual dos dois quadros? E por que operar o outro seria um erro?
3 O PTH alto que é a solução, não o problema

Hipótese a testar

PTH alto significa doença da paratireoide.

Procedimento

  1. Cenário Falta de vitamina D, com Partir do estado normal marcado e acompanhamento de 12 meses.
  2. Varredura em Lento. Acompanhe a ordem: qual curva se move primeiro, o calcitriol, o cálcio ou o PTH?
  3. Pause aos 30, 90 e 300 dias e anote os valores, incluindo a massa da glândula.
  4. Repita com Cálcio na dieta em 300 mg/dia, mantendo a vitamina D normal.

Tabela de registro

Momento Cálcio PTH Calcitriol Glândula
Dia 0
Dia 30
Dia 90
Dia 300

Para responder

  1. Com o PTH alto, o cálcio ficou dentro ou fora da faixa normal? A alça está funcionando?
  2. Se o cálcio está quase normal, de onde ele está vindo? Que preço está sendo pago, e por qual tecido?
  3. A hipótese do início sobreviveu? Escreva a versão correta, distinguindo primário de secundário.
  4. A glândula cresceu ao longo dos meses. Qual é a implicação disso se a vitamina D for reposta só depois de anos?
  5. Neste paciente, dosar apenas o cálcio numa consulta de rotina mostraria alguma coisa? Qual exame você pediria junto, e por quê?
4 Por que o raciocínio óbvio sobre o rim está errado

Hipótese a testar

Se o rim filtra menos, ele perde menos cálcio na urina. Logo, na doença renal crônica o cálcio deveria subir e o PTH deveria cair.

Procedimento

  1. Comece no Normal e reduza a função renal por etapas: 60%, 40%, 25% e 15%. Acompanhamento de 12 meses em cada.
  2. Para cada etapa anote os quatro valores e a massa da glândula.
  3. Preste atenção à ordem em que as coisas saem da faixa: o que se altera primeiro?
  4. No estágio mais grave, ligue o quelante de fosfato em 100% e simule de novo.

Tabela de registro

Função renal Cálcio Fosfato Calcitriol PTH Glândula
100%
60%
40%
25%
15%
15% com quelante

Para responder

  1. A hipótese do início sobreviveu? O que ela deixou de fora?
  2. Qual das quatro medidas saiu da faixa primeiro, e qual saiu por último? Escreva a cadeia de causa na ordem em que ela acontece.
  3. O rim doente atrapalha a vitamina D de duas maneiras diferentes. Quais são?
  4. O quelante age apenas no intestino e não toca na paratireoide. Mesmo assim o PTH caiu. Explique o caminho completo, passo a passo.
  5. A glândula cresceu várias vezes. Se a função renal fosse restaurada por um transplante, o PTH voltaria ao normal imediatamente? O que a constante de tempo da hiperplasia sugere?
  6. Com base na cadeia que você escreveu, por que controlar o fosfato da dieta é uma medida precoce no tratamento da doença renal crônica, e não uma medida de fim de linha?
5 A glândula que sumiu

Situação

Uma paciente operou a tireoide e, no dia seguinte, começa com formigamento nas mãos e ao redor da boca. As paratireoides foram removidas junto sem que ninguém percebesse.

Procedimento

  1. Cenário Hipopara. Anote os cards.
  2. Compare com o cenário Falta de vitamina D, prestando atenção ao PTH nos dois.
  3. Ainda no Hipopara, tente corrigir o cálcio mexendo apenas no cálcio da dieta, até o máximo. Consegue normalizar?
  4. Agora devolva a dieta a 1000 mg e suba a vitamina D disponível até 200%. Compare os dois caminhos.

Tabela de registro

Situação Cálcio PTH Calcitriol Fosfato
Hipopara
Falta de vitamina D
Hipopara + dieta rica
Hipopara + vitamina D

Para responder

  1. Nos dois primeiros casos o cálcio está baixo. O que o PTH faz em cada um, e o que isso diz sobre onde está o defeito?
  2. Um PTH de valor “normal” diante de um cálcio baixo é um resultado tranquilizador? Escreva por quê.
  3. Aumentar só o cálcio da dieta resolveu? Lembre-se de qual hormônio comanda a absorção intestinal, e de quem produz esse hormônio a mando de quem.
  4. Isso explica por que o tratamento do hipoparatireoidismo usa cálcio e uma forma ativa de vitamina D, e não só cálcio. Escreva a explicação com suas palavras.
  5. O formigamento perioral e nas mãos aparece porque a hipocalcemia aumenta a excitabilidade da membrana. Volte ao simulador de Hodgkin-Huxley do NeuroLab e proponha o mecanismo em termos de canal de sódio.

Síntese

Monte, sem consultar o roteiro, a sequência de perguntas que transforma um cálcio alterado num diagnóstico. Ela precisa dar conta destes cinco pacientes, todos com cálcio fora da faixa:

  1. Cálcio total baixo, PTH normal, albumina 2,2
  2. Cálcio alto, PTH alto, fosfato baixo
  3. Cálcio alto, PTH no meio da faixa, história familiar
  4. Cálcio baixo, PTH alto, calcitriol baixo
  5. Cálcio baixo, PTH baixo, cirurgia cervical recente

As duas frases que devem emergir: antes de acreditar no cálcio, olhe a albumina; e o PTH não se lê sozinho, lê-se contra o cálcio que o produziu.

Para ir além

Neste simulador o quelante de fosfato age só no intestino e o efeito aparece em semanas. Existe uma classe de medicamentos que age direto no receptor sensor de cálcio, tornando-o mais sensível: os calcimiméticos. Em termos da sigmoide que você manipulou no experimento 2, o que exatamente um calcimimético faz na curva, e qual dos parâmetros ele desloca? Procure depois em que situação clínica ele é usado, e por que ele não serve para todos os hiperparatireoidismos.

Modelo. Estrutura mínima de fatores de controle e órgãos efetores na linhagem de Raposo JF, Sobrinho LG, Ferreira HG. A minimal mathematical model of calcium homeostasis. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(9):4330-4340. A sigmoide invertida da relação entre cálcio ionizado e secreção de PTH segue a formulação usada em modelos de resposta aguda da paratireoide. O ramo do fosfato foi acrescentado a partir de quantidades fisiológicas estabelecidas (absorção intestinal em torno de 65% da ingestão, reabsorção tubular próxima de 88%, PTH fosfatúrico), com a queda da reabsorção tubular representando o eixo do FGF23, e é declaradamente uma redução, não uma reprodução de um modelo único publicado. Foram incluídos ainda a hiperplasia da paratireoide, com constante de tempo de semanas, e a resistência esquelética ao PTH na uremia. Os parâmetros foram ajustados para reproduzir valores humanos de referência: cálcio total 9,5 mg/dL, PTH 35 pg/mL, calcitriol 40 pg/mL e fosfato 3,5 mg/dL no adulto normal. É um modelo para ensinar o comportamento da alça, não para calcular a conduta de um paciente.

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