Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireoide

ENDOLAB Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide

TSH, T4 livre e T3 livre · realimentação exponencial

Grade
Capacidade da tireoide 100%

Quanto a glândula consegue produzir sob estímulo. Cai na tireoidite de Hashimoto e na carência de iodo.

Secreção autônoma 0%

Produção que não escuta o TSH: doença de Graves, nódulo quente. Desligar a hipófise não resolve.

Hipófise 100%

Capacidade de secretar TSH. Reduzir produz o padrão central, que a triagem só por TSH não detecta.

Desiodinases 100%

Conversão periférica de T4 em T3. Reduzida em doença grave, jejum prolongado e uso de amiodarona.

Proteína carreadora 100%

Muda o T4 total sem mudar o livre. Sobe na gravidez e com estrogênio. É a armadilha do exame.

Dose diária0 µg/dia

A reposição plena costuma ficar perto de 1,6 µg por quilo. Absorção considerada de 70%.

Peso70 kg
Acompanhar por17 semanas

Marcado, o paciente começa normal e a alteração começa no dia zero: é assim que se vê quanto tempo o eixo leva para revelar a mudança. Desmarcado, o gráfico já parte do equilíbrio final.

Em “lento”, cada segundo de tela vale uma semana.

Fundo

O TSH está em escala logarítmica, porque é assim que ele se comporta: a resposta a uma queda de T4 é multiplicativa. O quadro pequeno mostra a curva de equilíbrio entre TSH e T4 livre, com o ponto onde o paciente está.

TSH T4 livre T3 livre
TSH –
T4 livre –
T3 livre –
T4 total –
Dose por kg –
Novo equilíbrio –
Escolha um cenário ou ajuste os controles e clique em Simular. Os valores dos cards são os do equilíbrio final, e o gráfico mostra quanto tempo ele levou para chegar lá.

Roteiro de prática

O TSH é um amplificador, não um termômetro

Duração estimada: 45 a 55 minutos · Pré-requisitos: noção de retroalimentação negativa e leitura de um exame de função tireoidiana

Antes de começar

A hipófise não responde ao T4 de forma proporcional. Ela responde assim:

secreção de TSH ∝ e−k · T4 livre

Uma exponencial invertida. Traduzindo: cada queda igual de T4 livre multiplica o TSH pelo mesmo fator, em vez de somar a ele a mesma quantidade. É por isso que o eixo se lê melhor num gráfico de escala logarítmica, e é por isso que o simulador desenha o TSH assim.

O que costuma confundir: tratar o TSH como se fosse a medida do hormônio tireoidiano. Ele não é. O TSH é a medida do esforço que a hipófise está fazendo para manter o hormônio. Um TSH alto pode conviver com T4 normal, e um T4 baixo pode conviver com TSH normal. Cada uma dessas duas combinações aponta para um lugar diferente do eixo, e distinguir os dois é o objetivo deste roteiro.

1 Quanto de tireoide dá para perder sem que o exame perceba?

Hipótese a testar

Se a tireoide perder metade da capacidade, o T4 livre deve cair pela metade e o TSH deve aproximadamente dobrar.

Procedimento

  1. Comece no cenário Eutireóideo. Desmarque Partir do eixo saudável para ler direto o equilíbrio de cada ajuste.
  2. Reduza a capacidade da tireoide passo a passo: 100, 70, 50, 40, 30, 20 e 10 por cento.
  3. Para cada valor, anote TSH e T4 livre, e diga se cada um está dentro ou fora da faixa de referência (TSH de 0,4 a 4,0; T4 livre de 0,8 a 1,8).
  4. Acompanhe o quadro pequeno do canto: veja o ponto vermelho andando sobre a curva.

Tabela de registro

Capacidade T4 livre Dentro da faixa? TSH Dentro da faixa? Quantas vezes o TSH basal
100%
70%
50%
40%
30%
20%
10%

Para responder

  1. Com 50% da capacidade, o T4 livre saiu da faixa normal? E o TSH?
  2. Qual dos dois exames saiu da normalidade primeiro? Por quantos passos de diferença?
  3. A hipótese do início sobreviveu? Corrija-a.
  4. Olhando a última coluna, o TSH cresce somando ou multiplicando? Use dois pares de linhas vizinhas para justificar com números.
  5. O laudo desse paciente com 50% de capacidade diria “T4 livre normal”. Ele está saudável? Escreva em uma frase o que o TSH alto está dizendo que o T4 não diz.
  6. Por que o rastreamento de doença tireoidiana na população é feito com TSH, e não com T4 livre?
2 Dois pacientes com o mesmo T4 baixo e condutas opostas

Pergunta central

Se o rastreamento fosse feito só com TSH, qual tipo de hipotireoidismo passaria despercebido?

Procedimento

  1. Rode o cenário Hipo franco e anote os três hormônios.
  2. Rode o cenário Hipo central e anote os mesmos três.
  3. Compare os valores de T4 livre dos dois. São parecidos?
  4. Agora compare os TSH. Imagine que você recebeu apenas o TSH de cada um.
  5. Volte ao Hipo central e tente, mexendo apenas na capacidade da tireoide, reproduzir aquele mesmo padrão de exames. Consegue?

Tabela de registro

Cenário TSH T4 livre T3 livre Onde está o defeito
Hipo franco
Hipo central

Para responder

  1. No hipotireoidismo central, por que o TSH não subiu, se o T4 está baixo?
  2. Um TSH normal só é uma boa notícia sob qual condição? Complete a frase: “um TSH normal indica eixo íntegro desde que…”.
  3. Você conseguiu reproduzir o padrão central mexendo só na tireoide? O que isso prova sobre a origem daquele conjunto de exames?
  4. Um paciente com tumor de hipófise operado faz exame de rotina que mede apenas TSH, e o resultado vem 1,1. O que acontece com ele?
  5. Por que, no acompanhamento do hipotireoidismo central, o ajuste da dose de levotiroxina precisa ser guiado pelo T4 livre, e não pelo TSH?
3 Por que se espera seis semanas para repetir o exame

Hipótese a testar

Como o TSH tem meia-vida de cerca de uma hora, ele reflete o efeito de uma mudança de dose em poucos dias. Repetir o exame em duas semanas já dá o resultado definitivo.

Procedimento

  1. Escolha o cenário Pós-tireoidectomia e reduza a dose para 75 µg/dia. Deixe Partir do eixo saudável desmarcado e simule: este é o paciente subtratado. Anote o TSH.
  2. Agora marque Partir do eixo saudável? Não. Em vez disso, deixe desmarcado, anote os valores e então mude a dose para 112 µg/dia mantendo o acompanhamento em 120 dias. O gráfico mostrará a transição a partir do estado anterior.
  3. Com a varredura em Lento, pause nas semanas 1, 2, 3, 4, 6 e 8, e leia o TSH na caixa do cursor.
  4. Compare cada leitura com o valor final da semana 12.

Dica: passar o cursor sobre o gráfico já pausa a varredura sozinho.

Tabela de registro

Momento TSH T4 livre Conduta que eu tomaria só com este exame
Antes da mudança
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 6
Semana 8

Para responder

  1. Na semana 2, o TSH já tinha chegado ao valor final? Se você aumentasse a dose ali, o que aconteceria depois?
  2. O TSH tem meia-vida de cerca de uma hora, e mesmo assim demorou semanas para estabilizar. Explique o paradoxo. Qual das três curvas está mandando no tempo?
  3. A regra prática de cinco meias-vidas até o novo equilíbrio dá quantos dias para o T4? Bate com o que você observou?
  4. Um paciente liga uma semana depois de aumentar a dose dizendo que não melhorou. O que você responde, e por quê?
  5. Existe alguma situação em que faria sentido reavaliar antes de seis semanas? Pense em risco, não em curiosidade.
4 Um exame alterado num paciente saudável

Hipótese a testar

Se o T4 total está alto, o paciente tem excesso de hormônio tireoidiano.

Procedimento

  1. Cenário Carreadora alta, que dobra a proteína de ligação, como acontece na gravidez e no uso de estrogênio.
  2. Anote T4 total, T4 livre e TSH.
  3. Compare com o cenário Eutireóideo.
  4. Agora rode Graves e anote os mesmos três valores.
  5. Por fim, rode T3 baixo, que reduz as desiodinases, e anote.

Tabela de registro

Cenário T4 total T4 livre T3 livre TSH Tem doença tireoidiana?
Eutireóideo
Carreadora alta
Graves
T3 baixo

Para responder

  1. Na carreadora alta, o T4 total subiu. O T4 livre subiu junto? E o TSH mudou?
  2. Só o hormônio livre atravessa a membrana e age. Use isso para explicar por que o paciente não tem sintoma nenhum, apesar do exame alterado.
  3. Compare Graves com carreadora alta: em qual deles o TSH se alterou, e por quê? Qual dos dois exames, então, denuncia doença de verdade?
  4. No cenário de T3 baixo, o eixo está íntegro? Repare no TSH. O que aconteceria se você tratasse esse paciente com hormônio?
  5. Escreva a regra que você usaria daqui em diante para decidir quando o T4 total é um exame confiável e quando não é.
5 Encontrar a dose de um paciente sem tireoide

Tarefa

Você tem um paciente tireoidectomizado. Encontre a dose que deixa o TSH entre 0,4 e 4,0 com T4 livre dentro da faixa, para três pesos diferentes, e descubra sozinho a regra de bolso.

Procedimento

  1. Cenário Pós-tireoidectomia, com Partir do eixo saudável desmarcado.
  2. Zere a dose e observe até onde o TSH sobe. Anote esse teto.
  3. Para o peso de 50 kg, procure a dose que normaliza os dois exames. Anote também a dose por quilo, que o simulador calcula.
  4. Repita para 70 kg e para 100 kg.
  5. Depois, exagere: dobre a dose encontrada para 70 kg e veja o que acontece com o TSH.

Tabela de registro

Peso Dose encontrada Dose por quilo TSH T4 livre T3 livre
50 kg
70 kg
100 kg
70 kg, dose dobrada

Para responder

  1. As três doses por quilo ficaram parecidas? Qual é o valor aproximado?
  2. Sem tireoide e sem dose, o TSH parou de subir em algum valor. Por que ele não vai ao infinito? O que isso diz sobre a hipófise?
  3. Com a dose dobrada, qual dos exames se alterou mais: o T4 livre ou o TSH? Qual dos dois você usaria para detectar excesso de reposição precocemente?
  4. Compare o T3 livre do paciente bem reposto com o do eutireóideo do experimento 1. São iguais? Levante uma explicação, lembrando de onde vem a maior parte do T3.
  5. Se o mesmo paciente engravidar, a necessidade de dose tende a aumentar. Com base no experimento 4, proponha um mecanismo.

Síntese

Monte, com suas palavras, uma árvore de decisão de dois passos que transforme um par de resultados (TSH e T4 livre) em uma localização anatômica do defeito. Ela precisa dar conta destes quatro pares, sem consultar tabela:

  1. TSH alto, T4 livre baixo
  2. TSH alto, T4 livre normal
  3. TSH normal ou baixo, T4 livre baixo
  4. TSH baixo, T4 livre alto

Para cada um, escreva onde está o defeito e qual é a pergunta seguinte que você faria. A regra geral que deve emergir: o TSH aponta para quem está sendo cobrado, e o T4 livre diz se a cobrança está funcionando.

Para ir além

Neste simulador, a faixa de referência do TSH é a mesma para todo mundo. Na vida real, sabe-se que cada pessoa tem um ponto de ajuste individual, bem mais estreito que a faixa populacional: alguém cujo TSH habitual é 0,8 pode estar deslocado ao chegar a 3,5, mesmo que 3,5 seja “normal” no laudo. Procure o que se sabe sobre a variação individual do ponto de ajuste tireoidiano e pergunte-se o que isso significa para a decisão de tratar ou não um hipotireoidismo subclínico.

Modelo. Estrutura de três estados com realimentação exponencial da hipófise, na linhagem descrita por Reichlin S, Utiger RD (J Clin Endocrinol Metab. 1967) e desenvolvida nos modelos de homeostase tireoidiana de Dietrich JW e colaboradores (Front Endocrinol. 2016;7:57) e de Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW (Front Endocrinol. 2015;6:177), e nos modelos compartimentais de DiStefano J III e colaboradores (Thyroid. 2016;26:489-498). Os parâmetros aqui foram ajustados para reproduzir valores humanos de referência: eutireoidismo em TSH 1,5 mUI/L com T4 livre 1,2 ng/dL, meia-vida de sete dias para o T4, e reposição plena próxima de 1,6 µg por quilo. É um modelo reduzido, feito para ensinar o comportamento da alça, e não para calcular a dose de um paciente. A relação entre TSH e T4 livre é tratada como exponencial; medidas em grandes coortes mostram que a curva real é mais complexa nos extremos.

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